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happy male dentist at dental clinic office

Formulaire d’inscription pour la Clinique de Port-Cartier

Message important

Veuillez noter que notre volume de demande pour les nouveaux patients excède actuellement notre capacité d’accueil. Nous nous efforçons de voir notre clientèle avec le plus grand respect et professionnalisme possible. Notre équipe fait tout en son pouvoir pour desservir la population mais notre capacité de traitement est largement atteinte.

 

Veuillez ne pas tenir pour acquis que nous ferons les traitements dans de bref délais, et n’hésitez pas à communiquer avec d'autres cliniques dentaires pour les traitements que vous jugez prioritaires (dent cassée, douleur, etc.).

 

Veuillez s’il vous plaît remplir ce formulaire de demande d’inscription afin de nous aider à bien acheminer votre dossier pour une prise en charge éventuelle.

Formulaire d’inscription pour nouveaux patients (incluant traitements prioritaires)

Nom*

Adresse complète*

Date de naissance*

Téléphone*

Courriel*

À quand remonte votre dernière visite chez le dentiste?*

Y avait-il des soins à faire lors de cette visite?*

Ressentez-vous de la douleur? Décrivez*

Venez-vous pour un motif spécifique? (exemple : implant, prothèse, etc.)*

Avez-vous des membres de votre famille déjà patients chez nous?(références)*

Êtes-vous disponible pour un rendez-vous fixé à la dernière minute ou si le rendez-vous doit être fixé longtemps d’avance?*

Merci de votre compréhension. Nous sommes sincèrement désolés des délais actuels. Veuillez noter qu’aucune violence verbale ne sera tolérée.

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